Elektronikus űrlap

Tisztelt Hölgyem/Uram!

Arra kérjük Önt, hogy vegyen részt egy klinikai vizsgálatban. A 2020-as évben a koronavírus világjárvány gyökerestől felforgatta életünket. Kérjük, hogy a jelen vizsgálat kitöltésével segítsen a járvány hatásainak mélyebb megértésében.

Mielőtt döntene részvételéről, fontos, hogy megértse, mi a vizsgálat célja, milyen velejárói vannak, hogyan használják fel az Öntől származó adatokat, melyek a lehetséges előnyök és kellemetlenségek. Kérjük, olvassa el figyelmesen az alábbi tájékoztatót.

Mi a vizsgálat háttere és célja?

Vizsgálatunk célja a COVID-19 pandémia hatásainak vizsgálata az idős korcsoport életvitelére, életmódjára, egészségügyi ellátására, általános jólétére és mentális és fizikális állapotára.

Kötelező-e a részvétel?

Az Ön döntésén múlik, hogy részt vesz-e. Ha nem kíván részt venni a klinikai vizsgálatban, az semmiféle hátrányt nem jelent Önnek. Ha úgy határoz, hogy részt vesz a vizsgálatban, akkor ki kell töltenie és vissza kell küldenie a Betegtájékoztatót és a mellékelt Írásos Beleegyező Nyilatkozatot, ilyen módon elfogadva azok tartalmát.

Az Ön beleegyezése önkéntes és befolyásolástól mentes, azt akár szóban, akár írásban visszavonhatja anélkül, hogy az az Ön számára hátránnyal járna.

Kötelező-e a részvétel?

Az Ön döntésén múlik, hogy részt vesz-e. Ha nem kíván részt venni a klinikai vizsgálatban, az semmiféle hátrányt nem jelent Önnek. Ha úgy határoz, hogy részt vesz a vizsgálatban, akkor ki kell töltenie és vissza kell küldenie a Betegtájékoztatót és a mellékelt Írásos Beleegyező Nyilatkozatot, ilyen módon elfogadva azok tartalmát.

Az Ön beleegyezése önkéntes és befolyásolástól mentes, azt akár szóban, akár írásban visszavonhatja anélkül, hogy az az Ön számára hátránnyal járna.

Mi történik, ha részt vesz a vizsgálatban?

A vizsgálat során egy kérdőívet kell kitöltenie. A kitöltés történhet online formában vagy kinyomtatva, kézzel kitöltve majd postai utánküldéssel. Amennyiben valamelyik kérdésre nem kíván válaszolni, úgy az adott helyet üresen hagyhatja.

Jelent-e a részvétel az Ön számára költséget?

A vizsgálatért díjazást nem áll módunkban adni.

Hogyan kezelik személyes adataimat?

Az „Írásos Beleegyező Nyilatkozat” című dokumentum elfogadásával Ön hozzájárul ahhoz, hogy kezelőorvosa és a vizsgálathoz tartozó személyzet az alább felsorolt személyes adatait a vizsgálat során összegyűjtse és felhasználja:

• családi állapota
• neme,
• testi és lelki egészségére, illetve betegségére vonatkozó adatok,

bármely más, olyan személyes adata, melyet a vizsgálatban való részvételkor vagy az utánkövetés során nyertek.

A vizsgálat vezetője az Ön személyes adatait a vizsgálat adminisztrációjához, lebonyolításához, tudományos és statisztikai elemzéshez fogja felhasználni az adatvédelmi törvény figyelembevételével. Felelősséget vállal továbbá azért, hogy adatai ne juthassanak illetéktelenek kezébe.

Kihez fordulhatok, ha további információra vagy segítségre van szükségem?

Ha a vizsgálattal kapcsolatban bármilyen kérdése merül fel, kérjük, forduljon a Betegtájékoztató első oldalán feltüntetett vizsgálatvezetőhöz az alábbi email címen: andrashorvath.nicn@gmail.com